Директору МАОУ СОШ № 65 с углубленным изучением
отдельных предметов С.С. Мухиной ___________________
___________________________________________________
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)

Место регистрации (адрес): ___________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Телефон: ___________________________________________
E-mail: _____________________________________________
Паспорт: серия ________ номер _______________________
выдан _____________________________________________
___________________________________________________
(кем, когда)

заявление
Прошу зачислить моего ребенка _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

дата рождения __________________ , место рождения ____________________________________ ,
зарегистрированного(ую) по адресу: ___________________________________________ ,
фактически проживающего(ую) по адресу: _____________________________________ ,
в ___ класс МАОУ СОШ № 65 с углубленным изучением отдельных предметов:
☐ общеобразовательный
или в класс для приема либо перевода в который организован индивидуальный отбор
обучающихся:
☐ профильного обучения; ☐ с углубленным изучением отдельных учебных предметов
Преимущественное право зачисления в класс с углубленным изучением отдельных
учебных предметов либо в класс профильного обучения:
☐ победитель и призер Всероссийских, муниципальных и региональных олимпиад по
учебным предметам либо предметам профильного обучения;
☐ участник региональных конкурсов научно-исследовательских работ или проектов по
учебному предмету, изучаемому углубленно, или предметам профильного обучения;
☐ обучающийся, принимаемый в образовательную организацию в порядке перевода из
другой образовательной организации, если он получал основное общее или среднее
общее образование в классе с углубленным изучением соответствующих отдельных
учебных предметов либо в классе соответствующего профильного обучения.
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка
Ф.И.О., статус ___________________________________________________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________________________________
Контактный телефон ______________________________________________________________________

Ф.И.О., статус ___________________________________________________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________________________________
Контактный телефон ______________________________________________________________________
С Уставом МАОУ СОШ № 65 с углубленным изучением отдельных предметов, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации,
образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, в том числе размещенными на интернет-сайте образовательной организации ознакомлен(а).
Я, ___________________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество заявителя)

даю согласие на обработку и использование персональных данных своих и своего ребенка в порядке,
установленном Федеральным законом от 27.07.2006 № 152 – ФЗ «О персональных данных». Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

Руководствуясь статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12. 2012 года № 273-ФЗ «Об образовании
в Российской Федерации», даю согласие на обучение и воспитание моего несовершеннолетнего ребѐнка
на ______________ языке; на получение основного общего и среднего общего образования на родном
(ненужное вычеркнуть)

языке из числа языков народов Российской Федерации ________________________________________ .
(указывается язык)

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи
мной заявления об отзыве.

Прошу информировать меня о результатах:
☐ – по электронной почте;
☐ – по почте;
☐ – иной способ ___________________________________________________________
Приложение: 1.___________________________________________________________ на __ л. __ экз.
2.___________________________________________________________ на __ л. __ экз.
3.___________________________________________________________ на __ л. __ экз.

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

(подпись заявителя)

(инициалы, фамилия заявителя)
(дата подачи заявления)

Я, ____________________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество заявителя)

«Расписку в получении документов», содержащую информацию о регистрационном номере заявления
о приеме ребенка в МАОУ СОШ № 65 с углубленным изучением отдельных предметов, о перечне
представленных документов, заверенную подписью должностного лица, ответственного за прием
документов, и печатью образовательной организации получил(а) на руки.

(подпись заявителя)

(инициалы, фамилия заявителя)
(дата получения расписки)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)