Форма заявления о зачислении в образовательную организацию в 5-11 классы
Директору МАОУ СОШ № 65 с углубленным
изучением отдельных предметов
Мухиной С.С.
ФИО___________________________________________
Вид документа: _________________________________
Серия____________№____________________________
кем и когда выдан________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить в _______ класс ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка или поступающего)
Дата рождения ребенка или поступающего: «_____» _______________ 20____ г.
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или поступающего:
___________________________________________________________________________________
Сведения о родителе (родителях) (законном представителе (законных представителях) ребенка:
1) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):
________________________________________________________________________________________;
адрес электронной почты, контактный телефон, (при наличии) родителя (законного представителя)
ребенка или поступающего:_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________;
адрес места жительства и адрес места пребывания: ____________________________________________
_______________________________________________________________________________________;
2) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):
________________________________________________________________________________________
адрес электронной почты, контактный телефон, (при наличии) родителя (законного представителя)
ребенка или поступающего: ________________________________________________________________
адрес места жительства и адрес места пребывания: ____________________________________________
________________________________________________________________________________________
Прошу информировать о ходе предоставления
Первоочередное / преимущественное
услуги
право на зачисление
☐ – по электронной почте;
☐ – имеется;
☐ – по телефону;
☐ – не имеется.
☐ – по почте.
Приложение:

1.

на

л. в

экз.

на

л. в

экз.

на

л. в

экз.

(наименование документа)
2.
(наименование документа)
3.
(наименование документа)
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации,
образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности в учреждении, права и обязанности обучающихся, в том числе размещенными на интернетсайте образовательного учреждения, ознакомлен(ознакомлена).
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

_________________
(подпись)

___________________
(И.О. Фамилия)

___________________
(дата)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я,
________________________________________________________________________________________,
(фамилия имя отчество (последнее – при наличии)

даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка, или поступающего, указанных в заявлении, а также
их передачу в электронной форме по открытым каналам связи в сети Интернет в государственные и муниципальные
органы и долгосрочное использование в целях предоставления образовательной услуги согласно действующему
законодательству. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной
заявления об отзыве настоящего согласия.

___________________
(подпись)

___________________
(И.О. Фамилия)
___________________
(дата)

В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской
Федерации» даю согласие на обучение моего несовершеннолетнего ребенка на _____________________________ языке; на
получение образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке:
______________________________________________. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме
и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

_________________
(подпись)

___________________
(И.О. Фамилия)

___________________
(дата)